Assurance maladie : Plus de 150 millions d’euros de fraude découverts

Grâce à des sanctions plus sévères, des contrôles renforcés, des équipes d'enquête sur les cybercriminels et des campagnes de sensibilisation, la Sécurité sociale a déployé toute une série de mesures pour traquer les fraudeurs. Toutefois, malgré le déploiement de ressources, les résultats en matière de lutte contre la fraude restent limités.

Les professionnels de la santé commettent plus de fraudes que les assurés

Dans le domaine de la santé, l'assurance maladie a détecté et stoppé 146,6 millions de cas de fraude au premier trimestre 2023, soit une augmentation de 30 % par rapport au premier semestre 2022. Ce nombre devrait atteindre 380 millions pour l’ensemble de l’année, contre 316 millions en 2022, et devrait atteindre 500 millions d’ici 2024. Même si l'assurance maladie se félicite de ce chiffre "sans précédent", celui-ci reste relativement faible au regard des milliards d'euros de fraude évoqués.

La fraude dans le domaine médical peut prendre de nombreuses formes, notamment la fabrication de factures médicales par des professionnels de la santé, la déclaration erronée de ressources par les assurés, le trafic de drogue au moyen de fausses ordonnances en ligne et même la vente de fausses informations sur la suspension du travail.

L'assurance maladie a décidé de se concentrer sur les professionnels de la santé, qui représentaient 18 % de la fraude totale, tandis que les assurés représentaient 56 %. Même si de moins en moins de professionnels de la santé se livrent à ces pratiques frauduleuses, leurs actions imposent des coûts plus élevés à la Sécurité sociale. En termes de montant fraudé, les professionnels de santé représentent 68 % et les assurés 21 %.

Quels professionnels de santé commettent le plus de fraudes ?

Parmi les professions réglementées, le montant des fraudes commises par les kinésithérapeutes ces derniers mois a été estimé entre 166 et 234 millions d'euros, tandis que des montants similaires ont été commis par les dentistes et les spécialistes, entre 60 et 96 millions d'euros chacun. Les principales formes de fraude identifiées étaient le non-respect de la terminologie ou de la réglementation et la fourniture de faux soins. Cela inclut des pratiques telles que la facturation excessive d'interventions citées plus élevées que nécessaire, le non-respect des durées de traitement et la facturation d'interventions non remboursables.

L'assurance maladie cible également les fabricants d'appareils auditifs, qui bénéficient d'une demande accrue suite à la réforme gouvernementale « 100 % Santé » mise en œuvre en 2021. Cette réforme a apporté une meilleure prise en charge de la sécurité sociale et a conduit à une croissance significative. Nombre de patients qui bénéficieront d’appareils auditifs, avec 790 000 personnes qui devraient porter des appareils auditifs en 2022 (soit une augmentation de 77 % par rapport à 2019). Cependant, certains fabricants d’appareils auditifs abusent de ce système et s’engagent illégalement dans l’industrie des appareils auditifs.

Les assurés pourront participer à la lutte contre la fraude

Pour intensifier sa lutte contre la fraude, la Sécurité sociale prévoit de mettre en place de nouveaux outils informatiques. D’ici 2024, les assurés pourront déclarer les faux sinistres ou les frais de soins excédentaires via leur compte ameli. Parallèlement, afin de lutter contre les différentes pratiques de cybertrafic qui s'exercent sur Internet et les réseaux sociaux, l'assurance maladie s'apprête à intégrer une équipe de 60 cyberenquêteurs, qui sera opérationnelle d'ici la fin du premier semestre 2024.

Car l’assurance maladie, tout en adoptant une démarche pédagogique, n’hésite plus à prendre des mesures répressives pour dissuader les fraudeurs. Ainsi, les professionnels de santé indépendants tels que les médecins, les dentistes, les infirmiers, les massothérapeutes, etc., qui auraient commis des actes frauduleux impliquant des sommes d'argent importantes, pourront faire l'objet d'une série de sanctions :

Possibilité de révoquer l'agrément,

Faire l’objet d’une plainte professionnelle ou d’une procédure pénale,

Augmenter le montant maximum des sanctions financières à 300 % du préjudice subi,

Ajouter 10 % du montant du paiement indu pour couvrir les frais administratifs, etc.

Au cours des six premiers mois de cette année, plus de 3 700 dossiers contentieux ont été déposés, soit une augmentation de 15 % sur un an, dont plus de 1 600 dossiers pénaux.